论文支持和反对健康维护组织理由是关于健康方面的论文题目、论文提纲、健康语录正能量句子论文开题报告、文献综述、参考文献的相关大学硕士和本科毕业论文。
[摘 要]本文整理支持和反对“HMO（健康维护组织）”的理由,支持者注重财务的管控来达到效果,从供给面增加医疗服务提供商的财务控制责任,不但可以有效降低医疗费用,并且可以根除以往做多赚多对病人非有利的医疗商业机制.在提升医疗质量及效率方面,支持者认为HMO之“民营化”及“多元化”精神,可以促进市场“自由竞争机制”的形成,进一步可以提升医疗质量及效率.但反对者认为“费用控制的无效”,且他们较注重人（病患和医师）的问题,批评此种节制医疗费用的制度将会对民众及医师的医疗质量造成破坏.本文建议若欲推动HMO必须做好制度和法律规范,并配合医疗结构转型,否则将会浮现反对者所提出的弊病.
[关 键 词]HMO（健康维护组织）新自由主义
[作者简介]萧易忻（1977-）,男,英国Essex大学社会学博士,华东理工大学社会学系博士后, 研究方向：文化社会学、医疗和健康社会学.
[中图分类号]C913.7[文献标识码]A[文章编号]1008-7672（2014）02-0024-08
前言
最近国务院有意引入市场力量推动医改,李总理提出“放宽市场准入,鼓励社会资本、境外资本依法依规以多种形式投资健康服务业”①,可见中国正顺着市场化的国际趋势来重整医疗体系.
近来许多国家已透过市场化进行医改,只是医疗市场化在不同国家以不同程度及方式呈现,这和英美的新自由主义②自1970年代末之后大行其道有很大的关联.主要原因在于各国政府过多的公共（卫生）预算成为执政的包袱,如此会排挤经济发展预算,使得经济发展落后,因此主张削减公共预算.若推动民营化,不论是医保或医院补助,皆可解除政府负担,并转移此负担至私人部门.其中最著名的例子,就是美国的HMO（Health Maintenance Organization,健康维护组织）的国际化趋势.HMO是指一种在收取固定预付费用后,为特定地区主动参保人群提供全面医疗服务的体系,此组织承担基本健康服务之财务风险,依此方式组成、运作的一种法律业主.①美国在1973 年通过了“HMOs 法案”,将“预付群体医疗”改为“健康维护组织”,因而创造出Health Maintenance Organization(HMO)这个名词,从而在制度上确保了这一医疗保险形式的发展.该法案允许员工自由选择HMO,要求雇主将它纳为可供员工选择的方案之一,并废除各州政府在医疗团体游说下设立HMOs的限制,由联邦政府提供经费补助以鼓励新HMOs 的设立,希望透过民营力量来提高医疗和保险效率.②
美国进入后工业社会后医疗执业型态不再以个人独立执业为主,开始转变为以雇佣关系的组织型态为主,再加上强调自由竞争的美国,各个健康保险公司于是开始以团体的力量企图取得买方的优势,但由于健康保险公司所收的保费是固定的,在激烈的竞争以及医疗费用高涨的情形之下,HMO保险计划通过和保险公司专门签约的特定医疗机构提供医疗服务,并制订一系列的规则来控制开支.一般来说,HMO有以下几个特性：
第一,HMO是“结合医疗服务和保险财务”的组织,它是一种为控制医疗费用的上涨而发展成将保险财务和医疗服务整合的健康保险组织.大多数的HMO拥有自己的医院或医师,有些则采取联合特约的方式.其主要目的是为了增加更多医疗费用控制的责任于服务提供商身上,以一改过去第三者付费的保险制度下被保险人及医疗服务提供商缺乏成本意识的现象.并企图藉由医疗和保险的结合以调和保险人和医疗提供者对费用增长及医疗质量的冲突立场.
第二,HMO是利用管理理论以减少医疗支出的组织,医院为了提高效率以及避免过多的医疗资源浪费,因而开始重视医院管理的工作,尤其是直接和病人接触的护理人员,更是在医院管理上扮演重要的角色.
第三,HMO提供“综合性服务”.被保险人按月或按年预付一笔保险费给HMO,而被保险人只要一次预缴一笔保险费之后,就可享有一整年免费的医疗服务,或是每次就医只要再付一部分费用,即可享有合约中所有的综合性医疗服务.由于预付式的支付方式,使得保险公司所收到的医疗费用是固定的,因此为降低成本,会 较多在预防性服务,如定期健康检查等预防性的服务.
第四,HMO常使用的内部控管机制是“守门员制度（gatekeeper）”,主要工作在限制和预防被保险人对昂贵医疗照护的使用,限定民众先在基层医疗解决病症,若不能解决再上大型医院,以减少民众直接上大医院的习惯,而“守门员”就是基层医疗（或小型诊所）的医师.守门员多由基层家庭医师来负责担任,此外,还有一般科（General Practitioners）、儿科、内科,以及妇产科医师、医师助理（Physician Assistants）也常担任守门医师,甚至有些管理式照护组织也用专科医师为守门员.③签约的守门员医师可以决定被保险人是否需要转诊至大型医院,或转给专科医师诊治,而被保险人也无法直接前往大型医院就医,必须通过守门员医师的同意转诊.HMO同时提供守门医师减少转诊则发给奖金红利等诱因,以尽量使病人在门诊完成治疗,降低住院天数及次数以减少住院庞大的花费.
第五,有些HMO采用“论人计酬制（Capitation）”,即根据签约的被保险人（会员）数及其医疗需求,包括被保险人的性别、年龄、诊断别、健康状况等风险因子,不考虑被保险人实际医疗服务利用的情形事先决定该年度支付给医疗服务提供商的费用,即“预付制度”.此制度使得医疗服务提供商所获得的酬劳和提供的服务量无关来减少供给诱导需求的情形发生,以便提高财务诱因使医疗服务提供商提供更有效率的医疗服务.①原先美国国会1982年通过的税务平等和财务责任法案规定HMO的支付方式是论人计酬制,然而,因为医疗服务者的反弹,“论人计酬”的制度已大幅被“论量计酬”所取代,2001年有80%HMO 论量支付基层医师,85%的HMO论量支付专科医师.②
这套美国“HMO”发展到了1980年代时已出现市场饱和,促使企业向外寻找更大的市场,拉丁美洲首当其冲,于1980年代便引进管理式照护组织（Managed care organizations）.其他许多国家,如英国、荷兰、加拿大、比利时、瑞士、法国、泰国等国,甚至北欧福利国家瑞典,皆不同程度地模仿此制度设计.
当前政府推动医改,HMO曾是许多国家的选择,健康维护组织也被中国仿效,开始在一些企业推行,近来国务院医改的推动方向无非也给这种市场式的HMO一个开发的机会.在此,我们有必要了解这套组织制度的利弊.本文的目的在整理支持和反对HMO之意见,并提出反思.
支持和反对HMO的理由:
下表显示了支持和反对HMO的理由,以下将针对他们的意见一一说明.
（1） “医疗效率”和“医疗费用”之歧见：支持者认为会改善,反对者认为会恶化
支持者想引进“市场竞争”来达到费用控制目的,以改善医疗效率不佳.因它们认为“公营”“单一保险人”的体制造成独占市场,缺乏竞争机制,因而缺乏提升效率及质量的诱因,并且受制于诸多法律的限制,经营缺乏效率,保费费率难以调整,易受政治干预,以及利益团体介入,如某些国家的民意机关或利益团体基于政治和利益考量下,屡屡介入费率订定和预算编列,而轻忽预算；又常对医疗机构特约管理事项加以干扰,滞碍健保业务执行等.
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参考文献：
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