论文患者推定同意在诊疗行为中效力认定是适合推定论文写作的大学硕士及相关本科毕业论文，相关推定案例开题报告范文和学术职称论文参考文献下载。
摘 要 被害人承诺在重伤和死亡的情况下被认定为无效,而医疗领域中作为相应概念的患者推定同意卻经常在出现重伤或死亡结果的情形下才变得有讨论意义.患者本人作出真实意思表示的场合下,一般不会产生医事纠纷.而由患者家属、代表患者本人作出的意思表示,在诊疗中经常会造成利益冲突,引发一系列的伤害后果和责任问题.
关键词 患者同意 患者推定同意 诊疗行为 科学立场
作者简介：夏瑜峰,上海交通大学凯原法学院,研究方向：刑法.
中图分类号：D918 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.05.262
一、患者同意与被害人承诺
被害人承诺,又称被害人同意,是由法益主体的有效同意而致法益失去其必要保护性,由此犯罪成立被否定.是以“法益性的欠缺”为理由的违法性阻却事由.但也可以认为,如果由于法益主体的有效的同意使法益失去其保护性,已然是法益侵害的存在本身被否定,构成要件该当性本身也被否定,被害人同意就成了构成要件不该当事由. 无论是作为违法性阻却事由还是作为构成要件不该当事由,被害人承诺作为一种排除犯罪性事由,指示法益主体对他人侵害自己能够支配的利益表示允诺或同意.这不仅为国外刑法学界广泛认可,也被我国刑法学者所接受.
被害人承诺理论应用到医疗行为领域,则是指患者同意医生医疗行为给自己带来的不利后果.但是患者同意与被害人承诺有本质区分.被害人承诺在重伤或死亡的情形下效用尽失,而医疗事件中患者同意的采纳与否往往需要讨论的场合是患者出现了重伤或者死亡的结果.如果出现皆大欢喜的场面或并未发生重大损害,则鲜少出现医生被诉.
如《重庆晚报》载,市民谭芳菊在医院产下男婴后大量失血,须采取输血和介入手术,否则有生命危险.但其丈夫杨光友因不愿承担输血费用而拒绝医院建议.医院坚持为输血液并通过手术,最终使得母子平安.医生作为诊疗者遵从患者方意思,是诊疗行为正当性的前提.此事件中,患者本人无法作出意思表示,患者丈夫作出拒绝医院输血行为的明确意思表示.医生从科学立场出发,为产妇生命利益作出果断决定,放弃了遵从患者家属的意思表示.如果对此进行医事法层面的分析,医生的诊疗行为其实面临着被问责的可能性和风险.
二、患者的推定同意
医师得到患者承诺或同意而实施侵袭性的医疗行为,必须基于没有瑕疵的意思表示,否则可能构成故意伤害罪或故意杀人罪.但类似本文所引案例的情形在诊疗中十分普遍,患者本人的同意很多时候无法实现.
从患者利益出发,就不得不引入患者推定同意.患者在意识不清,无法作出接受或拒绝治疗的意思表示,但随时面临生命危险的情形下,由他人作出与患者本人最接近的意思表示.在推定患者同意的场合下,实际上并不存在患者自己的同意,但是,可以认为患者知道情况时就会当然同意,从而推定其意思来实施行为.
诊疗活动一般可以从医生或家属的行为中推定患者本人的真实意思表示.如果家属在场,一般由家属作出意思表示.如果没有家属在场,患者本人亦无法作出意思表示,医生可以实行紧急医疗行为,由医生本人的行为来推定患者同意.还有一种情形是家属在场,但医生发现新情况,急需进行相应诊疗,无法向家属征求意见.此时可认为是紧急情况下由医生行为来推定患者的真实意思表示.
在很多情形下,会出现另一种矛盾,即家属和医生对于患者情形认知的区别,导致家属作出拒绝救治的意思表示,而医生从患者生命健康利益考虑,基于专业诊疗科学立场,与家属意思相悖.此时,是否认定家属的意思接近或者等同于患者本人的意思?家属在场的情形下是否只能以家属意思优先来代替患者本人意思,进而全面肯定患者推定同意的效力?笔者将举出另两则典型的案例以供对照讨论（以“谭芳菊”事件为案例一,下列两例分别为案例二、案例三）.
案例二：“肖志军”案.孕妇李丽云因咳嗽、咳黄痰伴咯血等症状,赴朝阳医院京西院区呼吸内科就诊,被诊断为急性心功能衰竭,重症肺炎,孕足月,妊娠期高血压.医生即向患者及家属交代病情,建议立即剖宫产终止妊娠,挽救母儿生命.但患者家属肖志军拒绝在手术同意书上签字,并承诺“拒绝剖腹产生孩子,后果自负.”最终,李丽云母子双亡.
案例三：患者张某因头痛、鼻塞、咯血在父母陪同下入住医院.医院对张某进行初步诊断后认为咯血原因有待查验,告知家属病情及治疗方面问题后,家属签字放弃治疗但未出院.此后,患者昏迷,医院上呼吸机,作止血、补液等对症处理.随后,医院与家属谈话,家属仍放弃治疗.但医院继续治疗,曾出现患者意识转清的情形,家属转而同意治疗.再之后,患者出现发热、肺部炎症加重的情形,医院建议使用有效消炎药,但家属坚持使用先锋5号.而后细菌培养证实先锋5号无效,家属才接受医院意见.此时已失去抗炎最佳治疗时机.医院继续治疗,家属再一次放弃治疗,最终患者死亡.
上述三则案例中,患者本人意识不清,无法作出意思表示,但又随时面临生命危险.同时,家属在场并代替患者本人作出意思表示.
前两个案例中,家属直接拒绝签字手术,代表患者本人作出排除医生作为的意思表示.
案例三中,家属的意思表示反复,三次放弃治疗,一次拒绝用药建议,其间因为患者病情稍有好转又同意治疗.
案例一中,虽然家属拒绝签字进行输血治疗,但医院方为了患者自身利益,强行救治并最终避免损害发生.
案例二中,医生尽到应尽责任,迫于家属拒绝而无法进行救治.
案例三中,医生在患者家属三次放弃治疗的情形下,又对患者进行救治.但在用药选择上无奈听从家属意见,错失用药时机.
值得注意的是,在案例三中,家属坚持用先锋5号,认为具有良好消炎效果；医院方则认为该药不具备对症消炎效果.此中核心是,院方是否尽到了相应、注意义务,向患者家属充分说明用药效果与患者病情等,以便家属作出合理选择.如果院方尽到应尽注意义务,就不应苛责医生行为.反之,若家属决定是在缺乏专业知识解答或了解不充分情形下作出的,需要追究医生责任.
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