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民主共和两党党争、共和党内部分裂等原因,使特朗普深陷医改泥潭,个中根由值得思考.
共和党自2010年以来一直希望废除奥巴马医保法案,这也是特朗普竞选承诺的核心内容之一.
今年1月,特朗普签署的首个行政令就是冻结奥巴马的医疗改革计划,并提出新的替代方案.
然而,民主共和两党党争、共和党内部分裂、总统本人的“小九九”使得医保替代方案面临重重阻力.
特朗普医改屡战屡败
7月25日,参议院就是否继续讨论取代奥巴马医保法案进行了投票.在确诊脑癌的共和党议员麦凯恩的鼎力支持和副总统彭斯投下作为参议院议长的关键性同意票后,才以51票同意,50票反对的结果涉险通过,允许参议院展开对新医保法案的讨论.
但随后提交的一份替代方案以57票反对的投票结果遭到否决,其中有9名共和党参议员投下了反对票.
7月26日,参议院再次就另一份新提案表决,结果仍以55篇票反对的结果落败.
7月28日凌晨,参议院共和党提出第三份废除奥巴马医改的议案,48名民主党参议员全部投下反对票,包括共和党资深议员麦凯恩在内的3名共和党参议员倒戈,最终以51票反对,闯关失败.
国会即将在8月进入休假季,因此在休假前留给参议院的时间已经非常有限.如果参议院不能在休假前达成共识,废除和替换奥巴马医疗的立法进程可能要被推迟到今年10月份.
党派分歧难以调和
如何改革美国的医保体系是民主与共和两党歧见最深的议题之一.分歧的根源在于理念不同.
民主党倾向于“大政府”,“奥巴马医改计划”创建的是一个由联邦政府监管的医疗保险市场,出售医疗保险的事情交由政府成立的公共保险机构去完成.
而共和党则倾向于“小政府”,主要依赖市场机制去完善医保体系.
细节上看,美国国内对奥巴马医保法案的反对声音主要集中在两个方面：
一是认为成本过高,成为美国经济无法承受之重,主张对其进行改革.医疗补助费（Medicaid）占国内生产总值的比例从1970年0.49%至2015年3.2%.与此同时,医疗保险（Medicare）支出从0.71%上升至3.58%,私人健康支出从1.44%上升至5.94%.来自宾夕法尼亚的共和党参议员帕特?图米认为医保支出增加过快,称自20世纪60年代中期以来,医疗补助支出增长速度是经济增长的两倍,已经处于“失控”状态.
二是认为由政府大包大揽,会减少民众的工作时间和意愿,在社会“养懒汉”.跨党派的国会预算办公室（CBO）2014年的一项研究预计称,民众获得政府提供的医疗保险后,将减少工作意愿,减少工作时间,他们不再需要通过更加努力工作来赚取医疗费用.国会预算办公室（CBO）预测,到2017年,美国民众工作时间的减少将相当于全职工人减少约200万人,到2024年为减少约250万人.
但支持者却认为,随着社会进步,一个国家分配更多的资源到医疗服务将是必然趋势.医疗费用支出的增加和占GDP比例的上升有其自身必然趋势.此外,导致医疗开支成本上升的原因是奥巴马医保并没有得到切实的执行.如果奥巴马医保法案中每一条条款都得到了执行,将不会出现成本大幅增加的问题.法案的不完整执行导致了大量的低效、浪费.
对于奥巴马医保会“养懒汉”的问题,斯坦福大学的一项最新研究对此给出了不同结论：奥巴马医保法案对成年人工作时间和数量没有任何影响,认为奥巴马政府签署的医疗保健立法将推动工人脱离劳动、劳动时间减少的预测是错误的.研究发现,国会预算办公室（CBO）2014年的研究报告中预测的情况,在随后的两年多的实际运行中,并没有得到证实.
民主、共和两党虽然都认为奥巴马医保法案在运行过程中暴露出来一些问题需要改革,但对如何解决立场却截然不同.
民主党认为有问题,但罪不至死,共和党应与其一道共同致力于完善奥巴马医改.
共和党则认为烂在根上,严重剥夺了民众的自主选择权,政府介入、提供大医保实质上是冲击了市场配置资源的自由机制,其最终导致的是大政府和效率的低下,因此应彻底废除.
施政日程设计有误
上台不到半年,特朗普在重大立法问题上未有建树的原因是其在施政日程的先后顺序上犯错：
首先,特朗普将废除奥巴马医改置于其政策日程的优先地位.
奥巴马医改的涉及面极广,本应将这块难啃的骨头放到任期的第二年或者任期的最后两年,但特朗普却反其道而行之,希望从最难的、影响面最大的法案入手,通过打赢这一关键性战役来树立自己的威信,兑现其竞选中对选民的承诺.但他显然低估了华盛顿“政治沼泽”的深度,同时也高估了自己作为总统的影响力.
相比较,特朗普入主白宫后,通过签署行政令,在能源领域、去监管化等方面,都取得了进展.他如果将推动国会批准大规模基建计划,甚至将税收制度改革作为首要施政目标,情况可能大不相同.但在基建和税改问题上,两党的分歧远小于在医改问题上的分歧.
其次,特朗普没有做好对国会的游说和公关.
仗着自己击败人气呼声很高的民主党总统候选人希拉里,赢得总统大选,为共和党报了过去8年两度总统竞选失败的仇,特朗普想当然地认为国会共和党会无条件支持同为一党的总统.同时,竞选中很多国会共和党议员不仅不支持甚至还公开反对他,特朗普當选后,不仅没有想去与国会共和党议员们修复关系,反而表现出一幅今朝得势、趾高气扬的架势.
3月在众议院,就奥巴马医改方案推进缓慢的情况,特朗普公然对国会众议员发出威胁称,如果他们不支持废除奥巴马医改,就让他们不再当选.当共和党《更好医保和解法案》在参议院遇阻时,特朗普作出的和解姿态也仅仅是邀请共和党参议员到白宫吃了一顿简单的工作午餐.餐后,特朗普又在个人推特上发出不通过就别休会的“恐吓”.
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参考文献：
1、 为什么对特朗普经济政策怀有期待 第一，特朗普及其团队始终表现出强烈的现实和功利色彩，这使得摩擦之后的妥协成为可能。第二，特朗普的全球安全观似乎尚未定型，但孤立主义色彩浓厚，这。
2、 特朗普钢铁关税新政可能影响谁 3月8日，美国总统特朗普宣布对本国进口的钢铁和铝分别征收25%和10%的关税，并将在15天内生效。这对美国本土的金属制造商来说是个好消息，但对于。
3、 特朗普叫停中资收购美国芯片制造商 9月14日，美国总统特朗普签署行政令，宣布叫停具有中资背景的收购基金CanyonBridge Capital Partners對美国芯片制造商莱。
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5、 特朗普后的亚洲 三方委员会（Trilateral Commission。由政治和商界领袖、记者和学者组成）最近召开了会议，许多人担心美国在亚洲领导力的衰落。目前。