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【关键词】 经皮穿刺气管切开术；常规气管切开术；术后并发症
文章编号：1003-1383(2012)04-0577-03
中图分类号：R 653 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.058
经皮穿刺气管切开术(percutaneous dilational tracheostomy
,PDT）是一种全新的微创操作方式,它提供了一种比传统更容易、更快捷地插入气管套管的操作方式.其方法简单、操作方便,手术时间短,出血少,并发症少,伤口感染率低,术后疤痕小,具有很多优点与推广使用价值［1］.但近年来部分临床医生对经皮气管切开术的安全性提出质疑,经皮穿刺气管切开术与常规的气管切开术(surgical tracheostomy,ST) 优缺点,目前引起很大的争议.本文为此总结了相关文献,从历史回顾、手术方法、适应证、禁忌证、存在问题、与常规气管切开术的对比等方面进行研究综述如下.
经皮气管切开术发展概况
经皮穿刺气管切开术（PDT）,又称快速气管切开术,1955年由Shelden等人［2］提出,操作方法与经皮穿刺动脉内导管插入术相似,是用穿刺针穿刺气管,再用锋利气管套针切开气管,最后放置气管导管,后因手术器械落后,手术效果不满意而被淘汰.1969年Toye 和Weinstein提出的经皮插入气管内管,是先将穿刺针穿刺气管内,利用穿刺针后隐蔽的刀片,将气管前壁切开一个小切口,把一前端呈锥形的扩张器插入气管进行扩张,后置入气管套管,但单靠一个扩张器难以一次达到恰如其分的气管造瘘口.为此,1985年Ciaglia［3］首次采用Cook连续式扩张器施行经皮式气管切开术,是对Toye和Weinstein经皮插入气管内管术式改进,不同之处是去掉穿刺针后隐蔽的刀片,通过穿刺针把金属丝导入气管内,再用一系列连续式扩张器进行气管扩张,最后置入气管套管的一种方法,术中需要多次更换扩张器,进行多次气管扩张是其不足.1990年Schachner对Ciaglia的术式再次改进,用特殊的气管扩张钳代替连续式扩张器,一次气管扩张即达到恰如大小的气管造瘘口.近年来,有些学者将气管扩张器、气管扩张钳联合应用于经皮扩张气管切开术,但仍处于摸索阶段.
随着纤维支气管镜的广泛应用及技术改进,目前经皮扩张气管切开方法主要有三种：Ciaglia法（用多个扩张器）, Fantoni法（经咽部气管切开）和Portex法（专用扩张钳）,三种手术均在静脉诱导麻醉下进行.面罩或呼吸机给氧,并在多参数监护仪下进行.
具体操作方法及适应证
①Ciaglia法：以第1～2或第2～3气管软骨环处作为穿刺点.在穿刺点处横向切开皮肤约1.5 cm,用装有生理盐水的注射器连接穿刺针,经切口刺入气管壁,回抽出空气,即可确认穿刺针进入气管内.取射器,将金属导丝经穿刺针导入到气管内,拔出穿刺针.扩张器经金属导丝导入气管内,并进行连续扩张,退出扩张器.气管套管通过金属导丝直接送入气管,最后取出气管套管内芯和金属导丝,吸痰,球囊充气,固定套管.
②Fantoni法：经口插入外径较细气管插管,接呼吸机予以辅助呼吸.纤维支气管镜插入气管插管后,利用其前端的光源在第1～2或第2～3气管软骨环处定位.在纤维支气管镜监视下,将穿刺针经皮准确刺入气管内,经穿刺针将金属导丝导入气管,并从口中拔出.金属导丝通过特制气管套管后,打结于直径大于气管套管圆形塑料管上,将颈部皮肤外的金属导丝向外拉,气管套管自患者口中被缓慢拉入气管内,当气管套管前端到达气管前壁穿刺点时,将金属导丝绕在止血钳上,用力将气管套管前端由气管内拉到颈部皮肤.剪去气管套管前端部分.在纤维支气管镜监视下,将圆形塑料管及导丝从口取出,调整气管套管下端方向,上固定圈固定,吸痰,球囊充气,退出气管插管和纤维支气管镜.Fantoni法同样可在硬质气管镜引导下操作.③Portex法：在胸骨上窝与环状软骨中点定位, 沿皮纹方向切开皮肤约1.5 cm,用带有生理盐水注射器套管针,刺入气管,回抽有气泡,取出注射器穿刺针,留置套管,从套管内置入金属导丝,推进10 cm后退套管留导丝, 扩张钳顺导丝逐步扩张软组织和气管,待扩张到可容纳钳气管切开套管后,取出扩张钳,沿导丝送入气管切开套管,取出套管内芯和导丝,吸痰,球囊充气,固定套管.
上述3种术式均适应于需要建立人工气道者,长期经口、鼻气管插管,实施机械通气者.Fantoni法依赖纤维支气管镜明视下精确穿刺,随时观察穿刺针和导丝进入气管情况,避免盲目性,故对凝血异常者,15岁以下的儿童可以选用,婴幼儿气管腔较小,可操作空间小,故禁用于婴幼儿.选用此法时,纤维支气管镜需经口导入气管,而金属导丝需经口引出,对于咽喉部有病变的患者(如喉狭窄)是相对禁忌证,对于张口困难（如颌骨骨折、破伤风）、颈部活动受限(如颈椎骨折、重度颅脑损伤等)的患者禁用.Ciaglia法操作方法简单,无需纤维支气管镜辅助,缺点是术中需多次扩张切开,组织出血较多.Ciaglia法对于甲状腺肿大、气管切开部位曾有手术史、有出血倾向(如抗凝治疗后)者是相对禁忌证,因儿童气管软骨环尚软,此手术操作带有盲目性,术中极易损伤气管软骨环,术后易出现气管软化,故禁用于15岁以下的儿童.Portex法操作简单,亦无需纤维支气管镜辅助,是对Ciaglia法的改进,其相对禁忌证与Ciaglia法相似,同样禁用于15岁以下的儿童,利用扩张钳一次完成,无须反复更换扩张器,手术时间较短,组织出血较少,成为目前临床最为常用的经皮气管切开方法［4］. Ciaglia法、Fantoni法和Portex法不足：与传统气管切开术相比,费用比较昂贵,同时不能作为紧急情况下建立人工气道使用.
并发症及其预防措施
随着PDT日益应用,其并发症的报道也随之增多.为此部分临床医生对经皮气管切开术的安全性提出质疑,能否替代常规的气管切开术引起很大的争议.PDT最常见的并发症为出血、感染,其发生率很低,从2%～9%不等［5～7］.苏华［8］对经皮气管切开术和常规气管切开术进行比较发现,PDT组切口大小、手术时间、术中出血量、术后切口出血、切口感染、切口漏痰明显优于ST组, 术后再出血、痰液外漏明显减少,伤口感染概率、护理难度明显降低.国内外学者的研究均认为,PDT的并发症显著低于ST［9～12］,说明PDT技术安全可靠.认为PDT较ST更安全有效.PDT具有方便、快捷、简单、微创,颈部疤痕小,节省人力,可床旁手术,独立操作, 切口感染、漏痰少,出血少,可替代常规气管切开术等优点.相反,有部分学者持怀疑态度.有文献［13］报告并发症如出血、气切套管错位、气管损伤(如气管后壁穿孔)、气管狭窄、永久性气管皮肤瘘等发生率与传统气管切开术相似.Hutchinson等人［14］报道2例由PDT的Rapitrac术式引起双侧张力性气胸,其中1例最后死亡.杨鹏举等［15］报道因PDT盲目插管损伤颈前静脉或甲状腺动脉而引起严重的大出血的病例,认为PDT严重并发症可能由不合理的术式或由无经验的医生操作所引起的,但是Dulguerov等人［16］总结65篇有关各种不同气管切开术式的报道,其中行PDT的患者1817例和行常规气管切开术的患者7697例,结果表明PDT比常规气管切开术具有更高且严重的并发症如大出血、皮下气肿、气胸、套管不能插入、心跳呼吸停止、死亡等.另外PDT远期并发症如气管狭窄亦有报道［17～18］.
总结:本文是一篇关于气管切开术论文范文，可作为相关选题参考,和写作参考文献。
参考文献：
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