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[摘 要]提高医疗保险制度的效率,控制成本,是近几年来的研究热点和难点问题.有必要在不降低职工医疗保障水平的前提下,通过形成职工自身利益的激励约束机制,依靠减少不合理或浪费,提高医疗费用开支的成效,消除职工对于参加社会医疗保险的抵制倾向,支持医疗保险制度的建立和逐步完善.
[关键词]医疗补助；优化分配；非线性规划
我国实施职工社会医疗保险制度以来,推行个人医保账户和统筹基金相结合的医疗费用管理与控制办法.由于受到医疗保险费筹集的制约,职工社会医疗保险具有低保障水平的特征,基本体现在个人医保账户的低额度和统筹基金用药目录、剂量、开支金额的严格控制.正因为如此,不少原先医疗费用报销宽松的单位抵制参加职工社会医疗保险,加剧了医疗保险费筹集的困难.如何提高医疗保险制度的效率,有效控制成本,是近几年来的一个研究热点和难点问题.要建立一种科学方法,在不降低其职工医疗保障水平的前提下,通过形成职工自身利益的激励约束机制,依靠减少不合理或浪费来改进医疗费用开支的成效,消除对于参加职工社会医疗保险的抵制倾向,支持医疗保险制度的建立和逐步完善.
一、参加医疗保险后职工医疗补助优化问题的现实性
单位参加职工社会医疗保险后,单位和在职职工每月都需要缴纳医疗保险费,依此建立个人医保账户和统筹基金.参加医保后的门诊医疗费首先从个人账户中支出,超额部分原则上由个人承担；住院门槛费自付,医疗费在医保范围和一定额度内的,由医疗保险报销大部分,其余的原则上医疗保险不承担.
由于目前职工社会医疗保险具有低保障水平的特征,许多地方政府在出台医保政策时又规定,单位在参加医保后,可以根据实际情况,本着由单位承担大部分费用的原则,自行制定对个人的医疗补助办法.所以对这些单位来说,怎样使单位参加医疗保险后的职工医疗补助优化,是一个备受关注的现实问题.
二、参加医疗保险后医疗费通常的补助办法及其缺陷
根据上述情况,有医疗费资源剩余的各单位,参加医保后自行制定的补助办法各不相同,如有的单位允许职工按比例报销超支医疗费,有的单位每年补助一次性铺底资金或实行医疗费包干等,也有的单位不制定补助办法而事后由会议决定具体处理办法.一般是实行简单按比例报销的方式：职工的医疗费超出能够由社会医疗保险负担的部分,按比例报销.这种办法的优点是比较容易理解和操作,缺点则主要有以下三个方面：一是报销工作量大；二是不同年龄段职工医疗费负担的相对不平衡问题较突出.年龄大的职工医疗费超支多,个人负担就多.三是不利于节约医疗费开支.由于大家都超支,超支的大部分医药费由单位报销,个人只是承担少部分,所以多开药、超出医疗需要开高档药、为亲友开药等情况很普遍.
三、参加医疗保险后职工医疗补助的优化原则、模型及求解方法
针对上述问题,我们提出把超支简单按比例报销的通常补助办法,改进为按超支不同年龄段职工医疗费限额的比例报销.这样改进的关键是,把超支的衡量标准从能够由社会医疗保险负担的金额,改为本单位确定的不同年龄段职工医疗费限额.其实质是,依靠科学的方法确定不同限额,形成职工自身利益的激励约束机制,控制和改善医疗费使用效果.鉴于真实的医疗费支出属于个人基本的必要支出,立足于解决那些医疗费支出真正多的职工困难,我们确定不同限额的原则是：使不同年龄段职工的医疗费支出,扣除能够由社会医疗保险负担和得到的单位医疗补助后,实际最终自付医疗费占工资的比重尽可能相等.激励约束机制是,如果限额节余,也把节余部分以补助给职工本人.
在医疗费总额资源约束下,定额补助标准和超支报销比例是相互影响的.如果划定的定额补助金额多了,可用于超支报销的剩余金额就少了.但为了便于比较优化的结果和被接受,我们在模型中把超支报销比例取为所涉单位过去实行的给定值.又由于职工医疗费支出一般随着年龄增大而增多,因此我们在模型中采用等差数列的形式确定不同年龄段职工的定额补助标准.我们希望达到的结果是：通过科学地设定不同年龄段职工的限额补助标准,使得各个年龄段的大部分职工医疗费既不超过补助的限额,也没有过多节余,少数职工医疗费确实超过限额,也能够获得比较满意的超支报销,从而使有限的医疗费资源按照社会保障的实需原则得以优化使用.这样,单位参加医疗保险后职工医疗补助的优化问题,就具体转化为按照上述确立的优化原则,在既定的医疗费资源约束条件下,确定对不同年龄段职工的限额补助标准问题.
考虑到退休人员的工资性质与标准都与在职职工有很大差异,而且退休人员超定额医疗费报销比例大,在模型中就不把退休人员实际最终自付医疗费占工资的比重作为直接求解变量,而是通过按年龄段分组关系和总的医疗费约束条件间接求解.构建最小二乘法意义下的非线性规划模型如下：为使计算结果有实际意义,在测算过程中,可以增加一些约束条件,如为了保证限定额补助不低于个人账户金额,可以确定最低年龄段的限定额补助等.
四、研究结论
本文提出的方法和模型适用于那些医疗费资源相对宽裕的单位.这些单位有能力在参加职工社会医疗保险后,按政策规定在单位内实行职工医疗补助,以弥补社会医疗保险的低保障水平之不足.由于一般单位都按职工工资的一定比例安排福利费,而福利费可以用于职工医疗补助,所以能够在职工社会医疗保险制度以外实行职工医疗补助的单位,具有一定程度的普遍性.单位可以通过职工医疗补助优化,形成职工自身利益的激励约束机制,在不降低医疗保障水平的前提下,靠减少虚高的医药费开支和浪费,获得单位、个人、医保基金三方共赢的结果,消除对于参加职工社会医疗保险的抵制倾向.单位进行职工医疗补助优化的参数,需要依据本单位职工的医药费开支数据计算得出.配合实施职工医疗补助优化,单位需要依托计算机技术,做好医药费开支数据和超出社会医疗保险目录用药及项目的记载和分析,逐步形成本单位的用药及项目目录和控制用量标准.
参考文献
[1]中国医疗保险制度改革政策与管理
[2]职工医保统筹基金保障绩效分析.《中国医疗保险杂志》2012第五期
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参考文献：
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