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调查结果
组织问题
雪佛龙公司未能有效地采纳防止管道发生硫化腐蚀事故的建议.在事发前10年,该公司几名懂得并了解硫化腐蚀的员工曾经在多个场合建议对4号侧线管道中的每个元件进行一次检查,即100%元件检查或对该管道的材质进行升级.但该建议并未得到采纳和实施,132 cm长的短管也一直在用,直至发生事故.
雪佛龙公司没有采纳实施内部员工提出的100%元件检查建议.2009年9月30日,为雪佛龙全球业务提供技术解决方案和专业技术、具有独立法人资格的雪佛龙能源技术公司（ETC）在雪佛龙公司内部发布了《防止雪佛龙炼油厂发生硫化腐蚀事故的最新检查策略》（《ETC硫化腐蚀事故预防建议书》）.该建议书特别建议检查员要对可能会发生硫化腐蚀的高温碳钢管道进行100%元件检查.为了便于检查的实施,报告中还确定了检查优先性排序系统.4号侧线流体的工艺条件被列为100%元件检查的最高层级.但直到此次事故的发生,也未对4号侧线管道元件进行100%检查.
调查中发现,里士满炼油厂的大检修计划小组拒绝接受100%元件检查或更换最终失效的4号侧线管道的建议.大检修工作范围和批准程序遵照的是事先确定的“框架文件”标准.大检修计划小组根据文件标准批准或拒绝大检修工作要求.框架文件设定了在计划大检修期间可以被自动接受为大检修工作项目的标准.不太紧急的项目及可以在装置运行期间实施或在下次大检修期间实施的项目未被包括在默认的大检修工作范围中.由于曾经对4号侧线管道上含硅量较高的管件进行的测量结果显示该管道可以继续运行到2016年,因此按照框架文件标准,在2007年和2011年的大检修期间对4号侧线管道进行更换的建议被拒绝.
在2007年大检修期间,原油装置的区域业务单元经理接受了对4号侧线进行100%容积检查的建议.该炼油厂只在一小段4号侧线上（不包括发生破裂的132 cm长短管）安装了试验性质的“导波环”,打算对容积进行100%的连续检查.尽管后来发现导波环并不可靠,却未采用100%人工元件检查替代措施.
按雪佛龙里士满炼油厂大检修框架的规定,提交的大检修工作项目建议（如行业最佳惯例）若未被接受,如公司认为没有足够的数据证明该工作项目正确或不会提高效益,则提出建议者可以进行非正规申诉,可以向ABU（区域业务部门）经理提出工作批准申请.但无论是检查员还是提出对4号侧线管道进行更换建议的金相研究人员都未采取此措施.此外,也没有任何高层管理者负责确保将ETC的《硫化腐蚀故障预防建议书》或其他建议包括在大检修范围内.因此,所有实施ETC建议的责任都落在了底层员工身上,而这些人既无决策权也无实施经费.
雪佛龙公司依赖于装置可靠性提高程序（URIP）及其相关项目,包括装置可靠性简讯（URBs, Unit Reliability Brief）和可靠性指导委员会项目对各个炼油厂的机械可靠性进行管理指导.参加各种URIP项目会议的员工们会讨论ETC的《硫化腐蚀事故预防建议书》,但受装置可靠性简讯和可靠性指导委员会指派执行《硫化腐蚀事故预防建议书》的金相研究和检查人员都要通过大检修计划程序将建议提交上去.由于这些建议不符合大检修框架文件的要求,大检修计划小组拒绝了这些要求.此外,没有任何参加装置可靠性简讯和可靠性指导委员会会议的高层对《硫化腐蚀事故预防建议书》和ETC的硫化腐蚀缓解建议在里士满炼油厂实施的有效性负责.
雪佛龙的固定设备可靠性业务促进网络（FER BIN）项目也未能就ETC的《硫化腐蚀事故预防建议书》或其他关于将碳钢管道升级为本质安全型高铬钢的建议从炼油厂管理层那里得到所需的承诺.FER BIN目的是通过将行业标准中的最新变更和最佳实践引入公司,在所有雪佛龙炼油厂中形成一个“最佳实践”网络.FER BIN的领导者是一名技术专家,《硫化腐蚀事故预防建议书》发布时在位的FER BIN领导人于2010年9月退休,当时该建议书尚未全面实施,新的领导人直到4个月之后（2011年1月）才就位.在2012年初对雪佛龙里士满炼油厂进行参观时,新的FER BIN领导人发现该炼油厂没有成功地执行《硫化腐蚀事故预防建议书》.但他会见的人员仅仅包括检查员和可靠性管理人员,而不是有权实施他的建议的炼油厂管理层.
硫化腐蚀会导致管壁变薄,最终需要将变薄的管道换掉.雪佛龙公司通过使用管道“最小警戒厚度”和“最小要求厚度”（图1）来确定变薄管道的更换时间.当管道达到最小警戒厚度时,将会进行工程评价,计算出管道最小要求厚度或可以承受管线回路的压力和结构应力的最小厚度,以确定是否需要立即更换管道.这种评价方法可以使最小警戒厚度降低到2.5 mm.在2011年大检修期间对4号侧线管道厚度检查数据的评价结果显示,在2016年进行下一 检修之前,4号侧线管道的厚度将小于其最小警戒厚度（3.6 mm）.在该次大检修中,4号侧线上一个小管道元件最小的结构厚度计算值为0.9 mm.该值被用于整个20.3 cm的管道回路,也成为将管道的最小警戒厚度降低到2.5 mm的技术依据,且预计在下一 检修之前,管壁的厚度会超过最小警戒厚度.因此允许4号侧线继续运行,直到2016年进行下一 检修时才更换.API RP 574《管道系统元件检查方法》标准要求,对于直径为20.3 cm管道,默认的最小结构厚度（2.8 mm）可以作为代替详细工程计算的管道最小要求厚度.雪佛龙未使用API RP 574给出的最小结构厚度,而是通过详细计算确定了4号侧线管道的最小要求厚度.如果雪佛龙采用了API RP 574中给出的最小结构厚度值（2.8 mm）作为4号侧线的最小要求厚度,则预计的管道回路的剩余寿命将少于10年,那么大检修计划小组就会对20.3 cm管道的更换问题进行讨论,其结果是在2011年大检修期间就有可能对该管道进行更换,那么2012年的管道破裂事故将不会发生.此外,在对用于管道回路剩余寿命预测的最小厚度值进行变更之前,雪佛龙公司也没有要求采用一个多人审查的程序对和管道回路损坏机理相关的检查数据的可靠性进行确认.
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参考文献：
1、 雪朝（组诗） 半生为人酒已微醺尚未酩酊阳台独坐些许沧桑甚至苍凉半生为人无穷往事奔涌心头天若有情料应微醺似也酩酊致女儿女儿从上海发来短。
2、 苍山负雪或地方神（创作） 2015年秋天，我第一次来到苍山洱海间。再来时，已是苍山负雪。我听到一个神的声音在耳边说——“苍山的雪如巨人脚踝的银器”。这一泠泠作响的器皿如法。
3、 更多黑色石头在树阴下坐地成佛（组诗） 沉香林这些疯狂的木头，站在蓝天之下安静如脚下禁声的海潮。沉香树叶在风中飞舞，像林中穿行的翠鸟秋天，树上偶尔有种子落下砸在动物们空秕的胃。
4、 美国马丁内斯炼油厂工艺安全事故 在日常安全生产实践中，对于预防事故发生，人们发现仅有安全技术和管理手段是不够的，还需要建立企业安全文化，以使全体员工知道在没有监督的情况下如何安。
5、 美国威廉姆斯烯烃厂BLEVE事故（上） 编者按：本文为美国化学品安全与危害调查委员会（CSB）对美国威廉姆斯烯烃厂重沸器爆炸事故的调查报告，它从事故工厂的变更管理入手，分析了事故原因，。
6、 标致雪铁龙将成欧洲第二大车企 标致雪铁龙集团（PSA）与通用汽车公司3月6日发布联合公告表示，通用汽车将旗下欧宝 沃克斯豪尔公司及通用歐洲金融业务，售予标致雪铁龙集团，交易。