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摘 要：基于医疗保障城乡一体化改革,湛江的大病医疗保障采取商业保险和社会保险结合的模式,通过商业健康保险机构和政府部门合作运营管理大病医疗保障,显著降低了城乡居民发生灾难性医疗支出的比例；其发挥市场机制为城乡居民提供医疗保障的政策理念和政府和商业保险机构分工协作、共担风险、共同运营管理的经验做法,具有普遍借鉴意义.大病医疗保障“湛江模式”也存在“一刀切”式的经济补偿标准有悖公平、“保重大疾病、保高额住院医疗费”的重点未能反映“大病风险”的本质以及缴费水平的差距不大、商业健康保险机构参和深度和广度不够等不足.大病医疗保障是“特惠型”的保障制度,保障水平需要和经济社会发展水平相适应,应全面考量大病风险损失,分类评估家庭大病风险承受能力,充分发挥商业健康保险机构的大病风险管理职能,并根据大病风险损失的严重程度实施差异化补偿标准,避免家庭发生灾难性医疗支出.
关键词：大病风险；大病保险；大病医疗保障；基本医疗保险；医疗保障城乡一体化；灾难性医疗支出；“特惠型”保障制度；补偿标准；补充医疗保险
中图分类号：F840.613文献标志码：A文章编号：16748131（2014）04005011
一、引言
大病医疗保障制度是帮助居民和家庭抵御大病风险,减轻风险损失,体现社会互助共济,促进社会公平正义的一项重要制度安排.2012年英国医学杂志《柳叶刀》（The Lancet）发表的研究论文指出：2011年中国发生灾难性医疗支出（catastrophic health spending）的家庭比例为12.9%,农村家庭发生比例（13.8%）高于城市家庭（10.9%）,中西部地区家庭发生比例（13.3%）高于东部家庭（11.9%）.如何消除或降低大病风险的危害性,合理补偿居民和家庭遭受的经济损失,降低灾难性医疗支出发生率,促进居民和家庭的健康发展,已成为社会各界高度关注的重大民生问题.
地处粤西的湛江市率先在经济相对落后的地区探索城乡居民大病医疗保障模式,逐步形成“政府购买、引入商保、政商分工、合作运营、放大保障、二次补偿”的大病医疗保障模式,并在具体的运营实践中取得许多值得借鉴的经验和做法,被医改领域专家称为“湛江模式”.“湛江模式”的探索和实践推动了我国大病医疗保障政策的顺利出台,国家发展改革委员会等六部门于2012年8月联合发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,标志着我国城乡居民大病医疗保障从地区局部试点阶段上升为全面推广实施的新阶段.
随着我国城乡居民大病医疗保障迈入新的发展阶段,深入理解大病风险的基本内涵,梳理大病医疗保障各种模式的基本特征并对其保障效果予以分析,归结主要实践经验和启示显得尤为必要,而目前国内的相关文献还比较缺乏,研究也不够深入、系统.有鉴于此,本文在探讨大病风险的基本内涵以及国外大病医疗保障主要模式的基础上,以“湛江模式”为案例,分析其制度内容和基本特征,并就其保障模式和保障效果展开讨论,总结其经验和启示,为我国大病医疗保障实践和改革提供参考和借鉴.
曾理斌:大病医疗保障“湛江模式”的成效、经验和启示二、大病风险和大病医疗保障模式
1．“大病风险”的基本内涵
2007年4月,由中国保险行业协会和中国医师协会共同制定了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称《规范》）,首次从医学上界定了25种可以列入商业重大疾病保险的病种,这些疾病具有医治花费巨大且在较长时间内严重影响患者的正常工作和生活的基本特征.显然,《规范》是从疾病的内在特征出发,将严重损害人体健康、治疗成本巨大的疾病风险界定为大病风险.但是,大病影响的不仅仅是人体机能,不但会对病患本人,也会对其家庭成员的正常生活造成严重干扰并带来一系列经济后果（李哲,2008）.鉴于家庭内部成员之间存在经济互助关系,家庭在保障大病风险、承担家庭成员的大病风险损失方面占据重要地位并发挥积极的功能和作用,因此,有必要以“家庭”作为大病风险的暴露单位,并从经济学和风险管理的角度重新定义“大病风险”.
本文认为大病风险是指在一定的社会经济发展水平下,因疾病导致的最终损失超出家庭的经济承受能力的不确定性.即只有当疾病风险损失超出了家庭的经济承受能力时,才可归属于大病风险.因此,核算疾病风险损失和确立家庭经济承受能力标准是界定和有效管理大病风险的基本前提.一般来说,可以将疾病风险损失划分为直接损失、间接损失和和时间因素相关的损失.和疾病预防和诊疗直接相关的费用可以归类为直接损失,包括门诊检查费、诊断费、治疗费、手术费、住院医疗费、医药耗材费等；因疾病预防和诊疗而引致的额外的费用可以归类为间接损失,包括交通费、食宿费、看护费、康复费、健康咨询费、病假收入损失等；和时间因素相关的损失通常包括长期护理费、持续用药费用、长期收入损失等.值得注意的是,人们在考量疾病风险损失时往往更多地关注直接损失,而疏忽了间接损失以及和时间因素相关的损失,导致疾病风险损失被低估,使一些本该归属于大病风险的疾病风险被遗漏,进而影响大病风险管理绩效.
所谓家庭大病风险经济承受能力是指一个家庭能够承受的医疗费用支出额度,和家庭的收入、支出水平及结构密切相关.考虑到大病风险影响到家庭的正常（或基本）生活,以家庭可支配总收入除去正常生活支出的剩余家庭收入作为家庭医疗费用支出额度基数较为合理.世界卫生组织研究人员认为,当家庭支付的医疗费用占扣除正常生活支出后的剩余家庭收入的比例超出40%时,称之为“灾难性医疗支出”（Xu et al, 2003）.通常为了数据获取和数据处理的简便,同时考虑到在中低收入国家食品支出往往占家庭可支配收入的45%~55%,因此我们将年度医疗费用支出占家庭剩余收入的40%确定为大病风险经济承受能力标准,即将风险损失（即医疗费用支出）超过家庭剩余收入40%的疾病风险界定为大病风险.
2．国外大病医疗保障的主要模式
构建大病医疗保障体系,补偿家庭大病风险损失,避免因灾难性医疗支出影响家庭正常生活,已成为许多国家公共卫生政策的基本共识（Xu et al,2003）.总体来看,国外的大病医疗保障模式主要分为三种：
一是商业医疗保险主导模式.由雇主和雇员自主筹资,自愿选择购买商业健康保险保障大病风险.保费水平和保障标准各异的商业健康保险产品能够满足人们不同层次的疾病风险保障需求.为了降低被保险人的道德风险、自身运营风险和管理成本,商业健康保险产品通常设有免赔额（比例）、共付额（比例）、最高限额等协议条款.部分商业健康保险还特别设置了被保险人医疗费用自付封顶额,即当医疗费用自付额超出一定金额时,个人不再承担费用支付,超出部分自动纳入商业健康保险保障范围,有效地降低了被保险人因巨额医疗费用支出引发的家庭财务风险.同时,政府为儿童、老年人、残疾人以及低收入和失业群体提供多种形式的医疗照顾、医疗救助计划,降低这些特殊群体的大病风险水平.美国和南非是这种模式的代表性国家.
二是社会医疗保险主导模式.国家通过立法规定由雇主、雇员按比例合理分摊,政府给予财政补贴和税收优惠,共同筹集资金,强制雇员及其家属参加和社会医疗保险相衔接的大病医疗保障.大病医疗保障水平和参保人的年龄、收入水平以及疾病病种相关,通常根据参保人的年龄和收入水平划分不同的组别,设置不同的医疗费用起付线和医疗费用自付封顶额（比例）.参保人年度门诊、住院次数越多,其医疗费用起付线和单次费用自付封顶线也将随之下降.采取这种模式的主要国家有德国、法国、巴西、阿根廷、墨西哥、韩国等.
总结:此文是一篇大病论文范文,为你的毕业论文写作提供有价值的参考。
参考文献：
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2、 镇江医疗保障改革模式特色 摘要：随着社会文明程度的日益提高和公民医疗保障概念的认识不断深入，发展和完善医疗保障体系已经成为现代社会公众的一大焦点话题。镇江市作为全国医疗保。
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